El coma, cuando la consciencia duerme

El coma es un estado parecido al sueño en el que el paciente no puede ser despertado, no muestra indicios de reconocimiento de sí mismo ni reacciona a estímulos de su entorno.

Son muchas las causas que pueden derivar en un coma, cuyo pronóstico es, en general, grave. De hecho, para dos de las mejor estudiadas, los traumatismos craneales y las paradas cardio-respiratorias, la mortalidad varía entre el 40-50% y 50-90%, respectivamente.

El coma lo originan las alteraciones localizadas en una parte estratégica del tronco encefálico (la región que comunica el cerebro con el resto del cuerpo), así como los trastornos que afectan a ambos hemisferios cerebrales.

Sin duda, es una emergencia médica y, sea cual sea el factor desencadenante, requiere de una rápida intervención inicial ya que es prioritario asegurar una función respiratoria y circulatoria que evite la progresión del daño cerebral.

Los pacientes con un valor en la escala de Glasgow –tabla numérica que evalúa el estado de conciencia– de 8 o menos puntos sobre 15 requieren intubación, salvo en caso de intoxicaciones o ictus grandes, en los que se les puede someter primero a una fase de observación y vigilancia. Una vez estabilizados, se debe proseguir con la evaluación y el tratamiento específico del origen de ese problema, para lo cual es imprescindible analizar cada situación individualmente. Factores críticos a tener en cuenta son la etiología, la profundidad y duración del coma, así como la edad del paciente, el grado de afectación neurológica y las posibles complicaciones médicas sobreañadidas.

Pocas semanas

El coma raramente se prolonga más de unas pocas semanas. La mayoría de los pacientes que recobran el conocimiento lo hace en los primeros días. Otros evolucionan a un estado vegetativo, o bien a un estado llamado de mínima conciencia. En el vegetativo, la persona presenta ciclos de sueño-vigilia y abre los ojos, pero son respuestas meramente reflejas a estímulos y no tiene conocimiento de sí misma. Cuando dura más de un mes, se dice que este estado vegetativo es persistente. Si se prolonga más de tres meses o más de doce en caso de traumatismos, se considera permanente.

Desde esta fase, o desde el inicio del coma, puede avanzar a un estado de mínima conciencia en el que aparecen períodos intermitentes de actos intencionados y respuestas apropiadas a un estímulo (pueden ser gestos, vocalizaciones inteligibles o reacciones emocionales como la risa o el llanto). La posibilidad de recuperación del estado de mínima conciencia es superior al vegetativo persistente y éste mayor que el permanente. En este último, las probabilidades de reversión son prácticamente nulas. De 100 pacientes estudiados con lesiones cerebrales severas, sólo tres se recuperaron sin secuelas, y los tres habían sido diagnosticados de estado de mínima conciencia.

La neuroimagen funcional es el futuro

En el coma de origen traumático una edad joven condiciona un pronóstico mejor, no así en otras causas. Igualmente, su prolongación durante un mes no es incompatible en algunos casos con un desenlace satisfactorio. Sólo en dos de las principales causas de coma, traumatismos craneales y falta de suministro de oxígeno, hay estudios médicos suficientes como para conceder cierta ayuda a las pruebas complementarias con las que se busca un pronóstico. Para poder predecir el desenlace es necesario integrar datos clínicos como la ausencia de reflejos pupilares o del tronco-encéfalo en los primeros días y puntuación en la escala de Glasgow, con los resultados de pruebas bioquímicas como la concentración en sangre de una enzima cerebral llamada enolasa, etc. En los últimos años, sofisticados estudios de neuroimagen interpretan el estado de coma como una compleja disfunción en la arquitectura de la conectividad cerebral todavía no bien comprendida.

Médico IMQ

Francisco Xavier Romero Durán
Especialista en Neurología de la Clínica IMQ Zorrotzaurrede Bilbao

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