Reservorios venosos, una gran ayuda para pacientes oncológicos

Los pacientes (niños y adultos) con un cáncer padecen, entre otras secuelas, lesiones en las venas por la aplicación de quimioterapia (algunos fármacos producen una gran irritabilidad de las venas), extracciones periódicas de sangre para analíticas y pruebas radiológicas periódicas con utilización de contrastes. Por tanto, es preciso que tengan un acceso fácil para administrarles, como son los reservorios venosos subcutáneos (RVS) y es aquí donde actuamos los cirujanos vasculares. La colocación del RVS está especialmente indicada en pacientes con ausencia o muy pequeño tamaño de venas en las extremidades superiores, que precisen largas sesiones de quimioterapia, pacientes ancianos con gran fragilidad vascular, etc.

El primer reservorio venoso lo implantó a través de disección de vena cefálica izquierda (DVCI) el cirujano Niederhuber en 1982 a la esposa de un compañero y posteriormente a su propia esposa, ambas portadoras de un cáncer de mama para tratamiento quimioterápico intravenoso.

El reservorio venoso está compuesto de un puerto (reservorio) conectado a un catéter que es el que se introduce por una vena. Desde su inicio se han modificado tanto los materiales, vías de acceso (fundamentalmente las venas subclavia y yugular interna) e implantadores (radiólogos, intensivistas, etc). En la actualidad somos numerosos los implantadores que utilizamos puertos de titanio (son indetectables al pasar controles de metales) y catéteres gruesos y radiopacos que facilitan su visualización durante el implante, el paso de substancias e impiden su oclusión por trombos durante su tiempo de utilización.

Como defecto tienen que los puertos son mayores que los de plástico y que se precisan introductores mayores para su implante. En nuestro caso, al utilizar de entrada la vena cefálica, precisamos que éstas tengan un diámetro ≥3.2mm. La vena cefálica tiene un diámetro medio entre 3.1-3.9mm, aunque la ausencia de ella se encuentra entre el 2.5-18.0%. Eso significaba que hasta hace unos años podía ocurrir que al buscar la vena cefálica no se encontrase, con el consiguiente problema. Actualmente a todos los pacientes antes de la intervención les realizamos un Eco-Döppler (prueba de imagen) para saber su tamaño y el trayecto; con ello decidimos la vena de acceso. Si es mayor de 3.2mm accedemos por vena cefálica y si es menor por vena subclavia.

Técnica de implante del reservorio venoso y seguimiento

La técnica de implante depende del implantador y de su experiencia. En mi caso, comencé mi aprendizaje en el Servicio de Cirugía Cardiovascular y Torácica allá por el inicio de los años 80 del pasado siglo con el implante de marcapasos por vena cefálica izquierda. Posteriormente, en el Hospital de Galdakao continuamos con el implante de marcapasos y comenzamos al de reservorios venosos subcutáneos (RVS), posteriormente y debido a la carga hospitalaria que teníamos, los marcapasos los pasaron a implantar los cardiólogos y los reservorios venosos los radiólogos. Fue a finales del 2007 cuando realicé los primeros implantes en la Clínica San Sebastián… hasta hoy 1070 implantes. Se ha enviado un artículo con la experiencia de estos casos a una revista internacional de gran prestigio.

Como se ha comentado previamente al paciente en consulta se le realiza un eco-döppler de vena cefálica, se le explica la intervención y se le entrega el consentimiento informado que debe firmar antes de la cirugía. En principio se decide el lado izquierdo para el implante excepto pacientes zurdos, que se les haya implantado previamente una RVS o un marcapasos o se haya realizado una mastectomía izquierda con/sin linfadenectomía, esto último hay autores que no lo creen necesario, yo por ahora sí, aunque cuando ha sido necesario por diversas razones, se ha realizado. Otras razones son que la mayoría de los pacientes son diestros y ya que el catéter debe pasar entre la clavícula y la 1ª costilla (espacio costo-clavicular) con continuos movimientos, es más fácil que se pueda producir una rotura o un desplazamiento del catéter, otra es, que la curva que describe el catéter por el lado izquierdo es menos aguda que por el lado derecho, lo que aumenta la posibilidad de oclusión del catéter por este lado.

El implante se realiza de forma ambulatoria en los quirófanos del Hospital Universitario IMQ Zorrotzaurre. Una vez el paciente en quirófano se le coge una vía periférica para perfusión de líquidos y un sedante para mantenerle tranquilo. Previa anestesia local se realiza un único corte en el pliegue deltopectoral habitualmente izquierdo. Una vez localizada la vena cefálica, se hace un corte en su pared y por ahí se introduce el catéter, por visión directa a través de un intensificador de imágenes (aparato de RX) y se avanza por vena subclavia, vena cava superior hasta la entrada del corazón (atrio auricular) comprobándose que el catéter tiene buen reflujo (sale bien la sangre al aspirar). Se hace una bolsa en la parte inferior de la incisión cutánea para alojar posteriormente el puerto, se conecta el catéter con el puerto y éste se fija en la cara anterior del músculo pectoral mayor con una sutura. Una vez finalizada esta maniobra se vuelve a comprobar el buen funcionamiento de la técnica mediante aspiración e introducción de suero mediante una aguja especial (aguja de Hubber), y se cierra la incisión con unas grapas cutáneas. En numerosas ocasiones y a petición de oncólogos y personal de enfermería del hospital oncológico se deja preparado el reservorio para su utilización inmediata mediante un Gliper. Si no existen complicaciones, el tiempo quirúrgico oscila entre los 18-25 minutos.

En ocasiones ocurre que la vena cefálica a pesar de no ser pequeña al manipularla, se estrecha por lo que es imposible su implante por disección de vena cefálica, entonces, por la misma incisión, se implanta el reservorio por vena subclavia mediante punción, paso de un introductor y finalmente introducción del catéter), siendo el resto de la técnica igual que por disección de vena cefálica. Una diferencia importante con los profesionales que implantan los reservorios por Técnica de Seldinger es que habitualmente hay que realizar una pequeña incisión para acceder a la vena subclavia, hacer otra incisión para alojar el puerto y tunelizar de una a otra para pasar el catéter.

El implante por disección de vía cefálica se hace sin pinchar ninguna estructura por lo que las complicaciones intraoperatorias son nulas, sin embargo, mediante la Técnica de Seldinger se pueden dañar estructuras como el pulmón (neumotórax), arteria subclavia (hemotórax) o nervios (lesión del plexo braquial), aunque en la actualidad la utilización de eco-döppler intraoperatorio ha bajado la tasa de complicaciones. En el postoperatorio inmediato (<1 mes) las complicaciones más frecuentes son los hematomas en la zona de implante.

Una vez implantado el reservorio y durante su utilización se pueden producir varias complicaciones como la trombosis venosa profunda del lado del implante que precisa tratamiento anticoagulante, infección del sistema catéter/puerto o cutáneas en la zona de acceso al puerto que se ha demostrado que en numerosas ocasiones se ha debido a una mala manipulación del reservorio, oclusión del catéter, en ocasiones debido a la mala o nula limpieza post- perfusión, pequeño calibre del catéter o curva muy aguda del mismo. En estas dos situaciones hay que retirar el reservorio. Otra situación que, aunque no sea una complicación el reservorio, requiere el explante es la presencia de una bacteriemia (infección de la sangre) de cualquier origen (urinario, digestivo, respiratorio, etc), debido a las bajas defensas del paciente.

Una vez implantado el reservorio, el personal del Hospital de Día Oncológico (enfermería, auxiliares) de nuestro hospital es el Ángel de la Guarda de los pacientes neoplásicos debido a su cariño y profesionalidad que les dispensan. Tratan los reservorios con todo el cariño del mundo, sabiendo la importancia que tiene su buen funcionamiento, se encargan del bienestar, confortabilidad y que se les haga lo menos pesado posible las interminables horas de quimioterapia. Además, cada 2 meses, en todos los pacientes comprueban el buen funcionamiento de los sistemas mediante el aspirado e introducción de una solución heparinizada (Fibrilin). Su labor es encomiable e imprescindible.

Retirada del reservorio

El reservorio se retira cuando lo decida el oncólogo al finalizar el tratamiento, haya una grave complicación, infección u oclusión. Su explante se realiza también en quirófano, exclusivamente bajo anestesia y con un tiempo quirúrgico menor de 10 minutos. Un detalle técnico es que yo cierro el trayecto del catéter y la bolsa donde ha estado alojado el puerto para evitar posibles hematomas.

Cuando los pacientes vienen a consulta para quitarse el reservorio siempre les hago tres preguntas; ¿le ha funcionado bien? ¿está contento con el trato recibido por el personal del IMQ? ¿recomendaría su implante a los pacientes con cáncer que precisen tratamiento quimioterápico? El 98.6% de ellos a las tres preguntas responde que sí. Como curiosidad, recientemente he retirado un reservorio a un paciente que lo tenía en perfecto estado después de 12 años.

Recomendaciones

Como recomiendan numerosos autores, y también bajo mi punto de vista, a todo paciente neoplásico con largos tratamientos quimioterápicos intravenosos se le debería implantar un reservorio, lógicamente tras la indicación de su oncólogo.

El implante por disección de vía cefálica con Eco-Döppler preoperatorio es una técnica que a través de una incisión tiene una elevada tasa de éxito sin complicaciones intra/postoperatorias.

Finalmente, me gustaría agradecer al personal del Hospital de Día Médico-Quirúrgico (enfermería, auxiliares, celadores, secretarias), al personal del Bloque Quirúrgico (anestesistas, enfermería, auxiliares, celadores, técnicas de superficies) y al personal del Hospital de Día Oncológico (enfermería, auxiliares, secretarias) su grandísima labor, profesionalidad y cariño.